SINTOMAS DO TUMOR MUSCULOESQUELÉTICO

Eventualmente o paciente com tumor ósseo ou de parte moles apresenta mais de um sintoma ou sinal, podendo ser o sintoma real, provocado pelo tumor, ou ser o achado acidental no exame físico ou no exame de imagem, radiografia, ecografia, etc. Assim tem a sequencia a ser seguida com história e exame físico detalhado e utilizando de formas variadas de exames complementares para o diagnóstico da lesão.

Definições clínicas das lesões no tecido ósseo:

Antes de esclarecer como os exames em correlação com os sintomas clínicos serão vistos é necessário o entendimento de definição clinica dos tumores ósseos.
Primeiro é que temos tumores benignos e tumores malignos, e ambos são câncer, câncer não é somente para lesões malignas. Grosseiramente podemos dizer que tumores ósseos benignos não se espalham isto é, não dão metástase. Os tumores malignos se espalham isto é dão metástases, e tem potencial de evoluir para morte.

Tumores Benignos do Osso:

As lesões benignas são divididas conforme sua atividade, isso é potencial de crescimento e capacidade de causar dano ao osso, sendo divididas em três fases de atividade:

1. Benigno latente (B1): estas lesões ficam inativas ou sua atividade e pouca que a sua presença não causa destruição do osso ou crescimento que causa sintomas, podem permanecer por anos até dar sintomas, ou ser uma fase evolutiva da doença. Sendo descobertas acidentalmente em exames realizados por outro motivo, por exemplo, um traumatismo do esporte. São exemplos (Encondroma, Fibroma Não Ossificante, Cisto Ósseo Unicameral).
2. Benigno ativo (B2): Nesta fase apresenta lesão óssea local ou remodelação, pode apresentar sintomas por enfraquecimento do osso ou por massa, os sintomas são a dor moderada até desconforto, raramente causará dores intensas, são exemplos, Cisto Ósseo Unicameral, Displasia Fibrosa e Osteocondroma em fase ativa de crescimento.
3. Benigno Agressivo (B3): Como o próprio nome induz a pensar é uma lesão com maior agressividade local, destrói o osso e pode invadir os tecidos vizinhos como o músculo e devido a esse comportamento tem risco de voltar, recidiva, após a cirurgia, mas não metastiza (ou metastiza muito raramente), são exemplos: Cisto Ósseo Aneurismático, Osteoblastoma, Tumor de Células Gigantes.

Tumores Malignos do Osso:

Podemos entender como malignos primários, os que nascem no osso, ou Malignos secundários que são as metástases, ou tumores ósseos provenientes de outro tumor como mama, pulmão etc, e se alastraram para o osso.

Os tumores malignos do osso, são potencialmente letais, são tumores que podem disseminar, por exemplo, osteossarcoma e Sarcoma de Ewing, são os que acometem mais o osso até a segunda década, e o Condrossarcoma acomete mais paciente acima dos 40 anos.

Na medula do osso também podem ocorrer tumor ósseo só que de comportamento diferente podendo simular tumor ósseo de origem, mas é câncer das células do sangue, porque o sangue é produzido dentro do osso, da medular óssea: Linfoma Ósseo que acomete mais jovens ao redor da segunda década e um tumor mais frequente em adultos acima dos 40 anos o Mieloma que pode ser localizado, Plasmocitoma, ou múltiplo que e a forma disseminada, consequentemente chamada de Mieloma Multiplo.

Os tumores metastáticos no tecido ósseo são provenientes de outros locais com o câncer da mama, próstata, rim, intestino entre outros órgãos que se espalharam para o osso e geralmente acometem pacientes acima dos 40 anos.

 

A apresentação clínica do paciente com tumor ósseo:

Na maioria das vezes apresenta com um destes sintomas:

1- Dor;

2- Massa Tumoral;

3- Amortecimentos;

4- Fratura Patológica;

5- Outros (febre, íngua, achado radiológico)

6- Combinações.

Cada sintoma e sinal deve ser enfatizado e pesquisado na apresentação dos sintomas.

1- Dor:

Este sintoma esta associado ao crescimento do tumor seja ele dentro do osso ou na superfície do osso provocando dor, ou esta referir-se ao crescimento, invasão, para fora do osso, bem como pode representar as chamadas microfraturas, fraturas que não quebram o osso por completo, mas trincas não visíveis. Esta dor tem um predomínio para o período noturno, mas pode acometer em qualquer período do dia ou da noite.

O alivio da dor em tumores malignos ocorre de maneira progressiva, primeiro alivia com anti-inflamatórios comuns ou outro parecido, e com a progressão da doença as dores se intensificam necessitando de analgésicos mais potentes podendo necessitar de morfina.

Em tumores benignos pode acontecer de permanecer a dor de baixa intensidade por mais tempo e permanecer aliviando com analgésicos fracos.

2- Massa tumoral:

Este é o segundo sintoma do paciente com tumor ósseo, revela nas lesões malignas uma apresentação tardia e nas lesões benignas o mesmo significado, representa o crescimento do tumor para fora do osso, quanto mais rápido é este crescimento significa que é um tumor mais agressivo e mais lento menos agressivo, respectivamente. O crescimento do tumor próximo à articulação provoca diminuição de movimento em alguns casos o bloqueio do movimento da articulação, dando a posição em flexão, dobrada, na maioria das vezes, que também é uma posição de defesa frente a dor.

3- Parestesia (Amortecimento):

Sequencia evolutiva do crescimento do tumor, refere mais tarde ainda o diagnostico, ou o tumor esta localizado em áreas de pregas como na axila, pescoço, virilha, tornozelo ou atrás do joelho, significa que o crescimento do tumor para fora do osso esta causando aperto de nervo ou vaso sanguíneo, isso desencadeia amortecimento abaixo do tumor.

4- Fratura Patológica, (osso quebrado):

Representa uma evolução grave do tumor no osso onde um pequeno esforço como pegar peso leve ou até andar quebra o osso, isso e chamado de fratura patológica, pois a fratura se deu não por traumatismo, mas por haver uma lesão dentro do osso que o enfraqueceu, destruiu o osso e o deixou fraco. A fratura provoca a saída de tumor do osso bem como sangramento na região da fratura, chamado de hematoma, isso determina uma maior contaminação da região pelo tumor, as formas de tratamento e variado depende de qual tipo de tumor esta sendo tratado.

5- Febre

Esta alteração classicamente está relacionada ao Sarcoma de Ewing versus Infecção no osso, osteomielite, nesta situação pode haver confusão de diagnostico, em outros casos masis graves onde o tumor é grande este pode ter sinais inflamatórios e pode desencadear febre também mas não é alta de 39°C, geralmente são febrículas ou sensação de febre.

6- Íngua (Linfonodo)

Também pode esta relacionado a processo inflamatório bem como pode estar relacionado a disseminação do tumor ósseo/ partes moles, isso é infrequente sendo o tumor mais comumente que tem esta alteração são os malignos, mais precisamente o osteossarcoma.

7- Combinações

Pode haver mais de um destes sintomas no paciente, não se deve entender que aparecerá um de cada vez, mas são evolutivos alguns destes sintomas se superpõe.

 

Exame Físico

Determinar no exame se a massa é por partes moles ou por lesão óssea. Isso se faz vendo a aderência do tumor ou não a planos profundos, mas pode ser difícil determinar esta característica em alguns casos como em situações que o paciente apresenta-se com massa muito dolorosa. Determinar a mobilidade articular proximal e distal da lesão, exame neurológico como análise de compressão ou não pelo tumor em artérias, nervos, usar de testes provocativos como Tinel, enchimento vascular.

Descartar infecção ou fratura sem tratamento prévio do tumor maligno geralmente apresentam em comum edema sinais flogísticos como a hiperemia local e impotência funcional do membro e massa de variada dimensão.

Na maioria das vezes o exame físico é pobre, isto é, poucos sintomas.

 

Exames Complementares

O exame mais valioso em pacientes com massa óssea dolorosa é o exame radiológico, demais exames, como Tomografia, Ressonância Magnética, etc elucidarão a sua primeira evidência clínica pela radiografia, nos tumores ósseos as características dos padrões de destruição ou produção de tecido ósseo induz ao diagnóstico, não confirmando o diagnóstico o uso da tomografia computadorizada ou ressonância magnética lhe dará os parâmetros anatômicos da região envolvida.

 

Exames de sangue

Série vermelha e série branca com VHS, obrigatoriamente, e utilizar fosfatase ácida e alcalina e proteína C reativa. Os exames de sangue não são diagnostico para os tumores ósseos e de partes moles, mas são valiosos para uma analise do estado clinico do paciente.

A necessidade ou não de biopsia e o tipo de biopsia é determinado neste contingente de exames, historia e exame físico.

 

Tumor de partes moles:

É simples e direto, observar o local acometido, medir o tamanho em pelo menos dois sentidos, crânio caudal e latero lateral com fita métrica e a circunferência do mesmo é importante.

No exame é visto o que chamamos de profundidade, esta se refere estar no subcutâneo, acima do fascia, (uma membrana fibrosa que engloba os músculos), ou abaixo desta estrutura anatômica, então é importante saber se esta acima ou abaixo ao fascia, pois a maioria abaixo do fascia tem característica de maligno, sendo o superficial mais frequente benigno.

Consistência do tumor; aderência significa se este mais solto tende a ser mais benigno que maligno, assim sendo quando não e muito móvel sugere mais a malignidade. O mesmo raciocínio se faz frente aos limites, se precisos, mais definidos, ou não precisos, tumores de limites não precisos são mais comuns malignos, os tumores mais profundos são muitas vezes pouco nítidos os seus bordos.

Deve ser observado o exame vascular e alem do exame da sensibilidade e da motricidade, estes serões afetados em avanços da doença poucas vezes serão vistos em tumores iniciais. No exame da pele observar manhas do tipo café com leite, sardas em região de axila e inguinal, linfonodos nas regiões inguinais e axilares e supra-axilares são obrigatórios apesar de raramente o tumor ósseo e partes moles darem metástases para linfonodos.